SISTEMUL LIMFATIC

ELEMENTE DE ANATOMIE TOPOGRAFICĂ A SISTEMULUI

                                                           LIMFATIC

Sistemul limfatic.

Prin sistemul limfatic circulă limfa, care face parte din mediul intern

al organismului şi ajunge în circulaţia; sub acest aspect, sistemul limfatic poate fi

considerat ca o derivaţie a sistemului cardiovascular. Originea sistemului limfatic,

este reprezentată de capilarele limfatice terminate în "fund de sac", bogat

anastomozate între ele şi dispuse atât superficial, cât şi profund.

Capilarele limfatice

Depăşesc ca diametru capilarele sanguine şi pe traiectul lor prezintă dilatări şi

strâmtorări. Prin confluenţa capilarelor limfatice, se formează vase limfatice care au

pe traiectul lor valvule semilunare mai dezvoltate decât la vene, apărând

macroscopic ca un "şirag de mărgele". n structura vaselor limfatice se găsesc

aceleaşi trei tunici existente în peretele arterelor şi venelor, dar sunt mai subţiri şi

între straturi nu există o limită netă. Pe traiectul vaselor limfatice se află ganglionii

limfatici, dispuşi în general în grupe în anumite regiuni ale corpului, deşi există şi

ganglioni izolaţi.

Ganglionii

În corpul omului se descriu ganglioni regionali superficiali sau profunzi,

din care amintim:

- ganglioni ai capului, care strâng limfa organelor de la cap;

- ganglioni cervicali profunzi, situaţi în jurul venei jugulare interne, care colectează

limfa de la viscerele gâtului;

- ganglioni axilari, situaţi la rădăcina membrului superior, care drenează limfa de la

membrul superior, peretele anterior al toracelui şi glanda mamară;

- ganglioni inghinali, situaţi la rădăcina membrului inferior, care drenează limfa de la

membrul inferior, peretele anterior al abdomenului şi perineului;

- ganglioni hilari, situaţi în hilul diferitelor organe (plămâni, ficat, splină, rinichi);

- ganglioni mediastinali, care colectează limfa viscerelor toracice;

- ganglioni mezenterici, care colectează limfa din intestinul subţire;

- ganglioni colici, care strâng limfa de la colon;

- ganglioni lombari, situaţi de-alungul aortei abdominale;

- ganglioni iliaci, aşezaţi pe traiectul vaselor iliace.

Structura ganglionului limfatic.

Parenchimul prezintă o zonă sub capsulă, numită corticală şi alta spre centru, numită

medulară. În lojele zonei corticale, unde septurile sunt mai îndepărtate între ele, se

află aglomerări de limfocite ce formează foliculi limfatici. În medulară, ţesutul limfoid

se dispune în cordoane foliculare, anastomozate între ele.

Atât în medulară cât şi în corticală se găsesc spaţii (sinusuri), în care se

deschid vasele aferente ganglionului, care pătrund în ganglion prin periferia lui.

Vasul eferent limfatic părăseşte ganglionul prin hilul său; tot prin hil pătrund în

ganglioni şi vasele nutritive sanguine.

Trunchiurile limfatice

Principalele trunchiuri limfatice. Capilarele limfatice, care se găsesc în toate organele

corpului confluează şi formează vase limfatice aferente, ale diferitelor grupe

ganglionare, unde se îmbogăţesc cu limfocite. Vasele eferente ale ganglionilor din

acelaşi grup de ganglioni se unesc şi formează vase limfatice mai mari, care la

rândul lor se unesc cu alte vase similare şi formează trunchiuri limfatice, care

colectează limfa dintr-o regiune a corpului. Se cunosc următoarele trunchiuri

limfatice mari:

- trunchiul jugular stâng şi drept, care colectează limfa de la cap şi gât;

- trunchiul subclavicular stâng şi drept, care colectează limfa de la membrul superior,

din axilă şi glanda mamară;

- trunchiul bronhomediastinal stâng şi drept, care colectează limfa din pereţii şi

viscerele toracice;

- trunchiul lombar stâng şi drept, care colectează limfa de la pereţii şi organele din

bazin şi de membrul inferior;

- trunchiul intestinal (unic), care colectează limfa de la ganglionii mezenterici şi colici;

Aceste trunchiuri limfatice ajung în final în cele două colectoare mari, canalul

toracic şi vena limfatică dreaptă.

Canalul toracic

Este cel mai mare colector limfatic; el începe printr-o dilataţie numită cisterna

Chyli (Pecqet), situată înaintea vertebrei L2. Primeşte ca afluenţi cele două trunchiuri

lombare, trunchiul intestinal, trunchiurile jugular, subclavivular şi bronhomediastinal

stâng. În final, canalul toracic drenează limfa din jumătatea subdiafragmatică a

corpului şi din partea stângă a jumătăţii supradiafragmatice. Canalul toracic urcă prin

faţa coloanei vertebrale şi în spatele aortei, străbate diafragmul şi pătrunde în torace.

Deasupra vertebrei T4, se îndreaptă spre stânga şi se deschide în unghiul venos

stâng, format din unirea venei jugulare din stânga cu vena subclaviculară stângă.

Vena limfatică dreaptă are o lungime de 1-2 cm. şi colectează trunchiurile

jugular drept, subclavicular şi bronhomediastinal drept. Ductul limfatic drept

drenează deci, limfa jumătăţii drepte supradiafragmatice drepte a corpului şi se

termină la confluenţa dintre vena jugulară internă dreaptă şi vena subclaviculară

dreaptă (unghiul venos drept).

Splina

Splina este un organ abdominal, intraperitoneal, nepereche, care aparţine

sistemului circulator sanguin, atât structural, cât şi funcţional. Este însă un organ

limfopoetic (formează limfocite) şi constituie un organ de depozit sanguin pe care le

trimite în circulaţie în timpul efortului fizic sau în hemoragii.

Splina este situată în loja splenică, între colonul transvers şi diafragm, în

unghiul stâng la colonului. Este un organ parenchimatos, de culoare roşie închisă şi

cântăreşte cca. 160 g., având forma bobului de cafea. Splina are trei feţe, trei

margini, un vârf şi o bază. Feţele splinei sunt: diafragmatică, în raport cu diafragmul,

gastrică care conţine hilul şi este în raport cu stomacul şi o faţă renală, care este în

raport cu rinichiul stâng. Baza splinei se numeşte şi faţa colică, deoarece vine în

raport cu colonul transvers şi mezocolonul.

Structura splinei. Splina este învelită la exterior de peritoneu, care

continuându-se pe organele vecine, formează două ligamente ce leagă splina de

pancreas şi stomac. Sub peritoneu se află capsula splinei, care conţine fibre

colagene, elastice şi fibre musculare netede. Din capsulă se desprind trabecule

conjunctive (septuri), pe calea cărora pătrund în splină vasele şi nervii. Parenchimul

splenic are în structura sa pulpă albă (ţesut limfoid ce formează foliculii limfatici ai

splinei) şi pulpa roşie, (ţesut în care găsim capilare sinusoide, din care iau naştere

venele splinei).

EXPLORAREA MORFOLOGICĂ MACROSCOPICĂ A

SISTEMULUI LIMFATIC

Ganglionii limfatici ai capului şi gâtului

Ganglionii limfatici ai capului şi gâtului sunt accesibili palpării mai ales în

cazurile patologice care facilitează explorarea lor. Ganglionii occipitali se palpează la

nivelul inserţiei occipitale a muşchiului sternocleidomastoidian. Ganglionii

mastoidieni se simt înapoia pavilionului urechii, în regiunea mastoidiană. Din grupul

parotidian sunt accesibili ganglionii preauriculari, situaţi în vecinătatea tragusului.

Ganglionii submandibulari se palpează de-a lungul marginii inferioare a mandibulei.

Ganglionii submentali se explorează în regiunea suprahioidiană, între pântecele

anterioare ale celor doi muşchi digastrici, în apropierea mentonului. Ganglionii căii

jugulare anterioare se simt de-a lungul veneijugulare anterioare, iar cei ai căii

jugulare externe de-a lungul venei jugulare externe.

Ganglionii căii jugulare interne

Pot fi palpaţi în şanţurile dintre muşchii sternocleidomastoidieni şi relieful

viscerelor mediane ale gâtului. Uneori pot fi exploraţi şi ganglionii prelaringieni şi

pretraheali, primii înaintea membranei crico-tiroidiene şi ceilalţi înaintea traheei.

Ramurile senzitive ale plexului cervical pot fi abordate la mijlocul marginii

posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian, în aşa-numitul "punctum

nervosum".

Ganglionii limfatici la membrele superioare

Ganglionii sau nodulii limfatici se pot explora cu uşurinţă mai ales atunci când

sunt prinşi în diverse procese metabolice.

Nodulii limfatici supraepicondilieni mediali (nodi lymphatici cubitales) se pot

palpa pe faţa mediană a braţului, la 3 cm deasupra epicondilului medial al epifizei

distale a humerusului pe traiectul venei bazilice a braţului. O serie de mici noduli

limfatici sunt exploraţi cu oarecare dificultate în şanţul delto-pectoral, în regiunea

scapulară (spre procesul spinos al celei de a şaptea vertebre cervicale), deasupra

claviculei (către extremitatea ei laterală), în dreptul unghiului inferior al scapulei şi

de-a lungul marginii inferioare a muşchiului pectoral mare.

Nodulii limfatici axilari (nodi lymphatici axillares) constituie grupul principal al

membrului superior. Ei sunt cantonaţi în axilă, repartizaţi în cinci grupe:

- grupul humeral sau brahial (nodi lymphatici pectorales) care este situat în

peretele lateral al axilei, spre braţ;

- grupul toracic sau mamar extern (nodi lymphatici pectorales) care se află

situat pe peretele medial al axilei şi este primul invadat în cancerul mamar;

- grupul scapular sau subscapular (nodi lymphatici subscapulares) plasat în

peretele posterior al axilei;

- grupul central sau intermediar (nodi lymphatici centrales) care se găseşte în

mijlocul axilei;

- grupul subclavicular (nodi lymphatici apicales) localizat în vârful piramidei

axilare.

Explorarea nodulilor limfatici axilari se face prin axilă. Palparea grupului

toracic, a grupului subscapular şi a grupului central se face aşezând subiectul cu

braţul în adducţie. Pentru palparea grupului brahial şi subclavicular se pune subiectul

cu braţul în abducţie, sprijinit.

Afecţiunile nodulilor sau ganglionilor limfatici axilari sunt foarte frecvente.

Infecţiile acute ale mebrului superior, cele ale glandei mamare la femei au în mod

constatnt reperrcursiuni asupra nodulilor limfatici şi pot da naştere la adenoflegmoane

axilare. La fel afecţiunile cronice, cum ar fi: tuberculoza, cancerul.

Aceasta explică necesitatea explorării metodice a diferitelor grupe

ganglionare pe diferiţi pereţi ai axilei, acordând o mare importanţă topografiei şi

teritoriului lor de origine.

Nodulii limfatici ai axilei sunt uniţi între ei prin numeroase anastomoze, astfel

încât procesele patologice rămân rar localizate la un singur ganglion sau la un singur

grup ganglionar. În mod obişnuit, ganglionii sau nodulii limfatici sunt invadaţi unii de

alţii şi formează (mai ales în tuberculoză şi cancer) o masă mai mult sau mai puţin

mobilă ce poate invada toată axila şi determină prin compresiune tulburări nervoase

sau vasculare.

Extirparea nodulilor limfatici ai axilei este deseori necesară. Aceasta este o

operaţie delicată datorită strânselor raporturi ale nodulilor cu vasele axilare (mai ales

la vena axilară), în special la vârful şi la nivelul peretelui lateral al axilei. Nodulii

posedă pedicoli vasculari importanţi ce necesită o prealabilă ligatură înaintea

secţionării lor în vederea extirpării.

Datorită relaţiilor existente între diferitele grupe ganglionare, evitarea

ganglionilor sau nodulilor limfatici axilari nu trebuie să menajeze nici un nodul şi este

necesar să se sacrifice muşchii pectorali şi să se urce până la claviculă şi chiar în

regiunea subclaviculară (Halsted).

Ganglionii limfatici la membrele inferioare

Atât vasele limfatice, ca şi ganglionii limfatici (limfonoduli sau noduli limfatici)

ai membrului inferior se grupează în superficiali (deasupra fasciei în ţesutul

subcutanat grăsos) şi profunzi. În condiţii normale nici chiar limfonodulii superficiali

nu se palpează uşor.

Limfonodulii tibiali anteriori fiind profunzi nu se palpează, cei 3-7 limfonoduli

(ganglioni) politeali tot profunzi se pot palpa destul de greu şi numai în infecţii grave,

în fosa poplitee, având genunchiul flectat la 900.

De o importanţă practică reală sunt limfonodulii (ganglionii) inghinali

superficiali, centre de colecatare a limfei drenate de toate vasele limfatice

superficiale ale membrului inferior. Palparea acestor limfonoduli este obligatorie în

orice examen medical şi se execută pe bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu

coapsele flectate, coapsa examinată fiind în uşoară abducţie şi rotaţie externă.

Topografia şi terioriul de drenaj aferent al ganglionilor (limfonodulilor)

inghinali superficiali

Împărţirea clasică preconizează imaginea unei cruci (Quénu) cu centrul la

nivelul crosei safene şi formare a patru grupe: superointerne, superoexterne,

inferoexterne, inferointerne. Se mai descrie şi existenţa unui grup central (Quénu) şi

a unui grup suprainghinal (Lejars). Grupul ganglionilor din jurul crosei safene, deci

grupul central, inferointern şi inferoextern, primesc limfaticele superficiale ale

membrului inferior.

În grupul superoextern (lateral proximal) se varsă limfa colectată de

tegumentele fesei. Limfaticele organelor genitale, din regiunea anală şi perianală se

varsă în grupele interne (poate apare un neoplasm anal). Limfa drenată din

tegumentele ombilicale şi subombilicale ale abdomenului se varsă în grupele

superioare.

Limfa colectată se aceşti limfonoduli (ganglioni) este dusă de vasele eferente

în limfonodulii (ganglionii) inghinali profunzi (nodi lymfatici inguinalis profundi).

Aceştia se găsesc în infundibulul femural sunt 1-3 la număr, cel mai constant fiind

ganglionul lui Cloquet-Rosenmüller situat între vena femurală şi ligamentul lui

Gimbernat.

În limfonodulii inghinali profunzi ajunge toată limfa colecată de vasele

omonime din tot membrul inferior (din tegumente indirect, prin limfonodulii inghinali

superficiali şi direct, din oase, articulaţii şi muşchi).

Ganglionii limfatici şi vasele limfatice ale peretelui abdominal

Limfaticele peretelui abdominal, atât cele superficiale cât şi cele profunde,

sunt drenate către grupe ganglionare parietale, cum ar fi grupul ganglionilor axilari,

parasternali, interocostali, diafragmatici anteriori, epigastrici, iliaci externi, inghinali

superficiali şi profunzi şi ganglionii lombari.

Limfa peretelui abdominal supraombilical este drenată în grupe ganglionare

ce se află pe traiectul afluenţilor cavei superioare, iar limfa din peretele abdominal

subombilical este drenată în ganglionii limfatici ce se află pe afluenţii venoşi ai cavei

inferioare.

Fig.17

Grupa ganglionilor limfatici periombilicali are însă, legături atât cu ganglionii

ce se află pe afluenţii celor două vene cave, cât şicu vasele limfatice aleligamentului

rotund şi ale ligamentului falciform al ficatului.

Între cele două teritorii limfatice supraombilicale şi subombilicale este o

delimitare netă ce apare vizibilă în afectarea patologică a căilor limfatice abdominale.